Une CAPA menée jusqu’au bout : confinement, cause racine et preuve que ça a fonctionné

Quatre tâches cachées dans une seule case

La plupart des formulaires de mesure corrective n’ont qu’une case pour ce qui s’est passé et ce qui a été fait. La remplir demande à un technicien de faire quatre tâches différentes à la fois : arrêter le produit déjà fabriqué, corriger ce qui cloche dans la machine ou le procédé, expliquer pourquoi la défaillance est survenue, et changer quelque chose pour qu’elle ne se reproduise pas de la même façon. Tassées dans une seule phrase, la plus facile des quatre l’emporte, et ce n’est jamais la dernière.

• Confinement : ce qui arrive au produit déjà fabriqué, mis en retenue, ségrégué, échantillonné.
• Correction : ce qui est fait à la machine, au procédé ou à la personne, maintenant, pour remettre la ligne en marche.
• Cause racine : pourquoi la défaillance est survenue, pas ce qui a défailli.
• Prévention : ce qui change pour que la même cause racine ne puisse pas produire la même défaillance, sur cette machine ou une autre.

Un joint de piston usé est remplacé et la ligne redémarre : c’est une correction. Ça ne dit rien sur pourquoi le joint a cédé à six semaines quand la spécification en prévoit douze, et rien ne change dans le calendrier de remplacement, le compte de pièces de rechange ou le fournisseur pour empêcher le quatrième joint de céder de la même façon.

Une cause racine demande une méthode nommée

« Erreur de l’opérateur » et « problème de machine » ne sont pas des causes racines ; c’est là que l’enquête s’est arrêtée. Une vraie réponse de cause racine continue de demander pourquoi au-delà de la première réponse plausible, par écrit, pour que la prochaine personne qui lit le dossier puisse suivre le raisonnement au lieu de le prendre pour acquis.

Deux méthodes couvrent la plupart des cas qu’on voit sur une ligne d’emballage. Les cinq pourquoi demandent pourquoi la défaillance est survenue, puis pourquoi cela est survenu, habituellement de trois à cinq fois, jusqu’à ce que la réponse nomme quelque chose qu’on peut réellement changer. Un diagramme en arête de poisson mérite sa place quand plus d’une cause semble plausible à la fois, une pièce usée, un nouveau lot de fournisseur, une semaine humide, en triant les candidates selon la main-d’œuvre, la machine, le matériau, la méthode et le milieu avant de choisir laquelle poursuivre.

Un responsable, une échéance et ce qui a vraiment été fait

1. 1Nommez une seule personne responsable de chaque action, pas un service ou un quart de travail.
2. 2Donnez à l’action une échéance, jamais « en cours ».
3. 3Séparez la mesure corrective, qui peut souvent se fermer en quelques jours, de la mesure préventive, qui peut demander un bon de commande, un changement d’horaire ou une formation qui prend des semaines.
4. 4Consignez ce qui a vraiment été fait, avec la date, pas ce qui était prévu. Une correction approuvée mais pas encore installée n’est pas une CAPA fermée.

L’étape que presque tout le monde saute

Une mesure corrective est rédigée, signée et classée, et c’est habituellement là que ça s’arrête. Personne ne revient quelques semaines plus tard pour vérifier si le défaut a vraiment disparu. Ce retour, la vérification de l’efficacité, est la seule chose qui transforme « on a fait quelque chose » en « ça a fonctionné ».

Ça n’a pas besoin d’être compliqué. Sortez les lectures de ce contrôle, sur cette machine, pour les semaines suivant la correction. Si le type de défaut n’est pas revenu, consignez-le et fermez la CAPA. S’il est revenu, la CAPA rouvre et l’enquête retourne à la cause racine, parce que la première réponse était fausse ou incomplète.

Repérer une récidive avant la troisième fois

Une CAPA qui n’a pas pris s’annonce rarement d’elle-même. Elle se manifeste par le même type de défaut, sur la même machine, à deux ou trois non-conformités d’intervalle, chacune enquêtée seule, sans référence à la précédente.

Un Pareto par type de défaut, lu sur plusieurs semaines plutôt que sur un seul quart, est ce qui le fait ressortir. Une barre qui revient après qu’une mesure corrective a été censée la fermer, c’est la preuve de l’usine elle-même, dans ses propres données, que la correction n’a pas atteint la vraie cause.

Comment totalMOS s’en occupe

Dans totalMOS, une CAPA est un dossier structuré plutôt qu’une case de texte libre : le confinement, une cause racine dont la méthode est nommée, la mesure corrective, la mesure préventive, un responsable, une échéance et une vérification de l’efficacité, le tout rattaché à la même non-conformité que sa retenue et sa disposition, avec la piste d’audit en dessous. Le Pareto par contrôle et par machine porte la récidive d’une CAPA à l’autre au lieu de laisser chacune être enquêtée comme si c’était la première. La courbe de poids et le dossier prêt pour l’audit sont deux endroits où une CAPA commence souvent ; l’usine de démonstration de cosmétiques en montre une suivie jusqu’à sa cause racine.